Interne Operationsfreigabe
Wien internistische Operationsfreigaben
Soll ich Plavix, Efient,
Aspirin, Marcoumar oder Sintrom vor meiner geplanten Operation pausieren?
(die
im folgenden Text genannten Namen Plavix, Efient, Aspirin, Marcoumar,
Sintrom, Thrombo-ASS, Coumadin und Lovenox sind geschützte
Markennamen)
Ein
immer größeres Problem vor geplanten Operationen - der Chirurg schreibt im
Aufklärungsblatt seiner Abteilung, das Sie bei der Anmeldung zu einer Operation
erhalten: "Aspirinhaltige Medikamente sind 5 Tage, Plavix und Marcoumar
eine Woche vor Ihrer Operation zu pausieren". Ihr Internist hat Ihnen
aber gesagt, diese Medikamente seien wichtig für Sie, deshalb sollten Sie die Tabletten nicht
eigenmächtig weglassen.
Was tun?
Aspirinhaltige Medikamente
(z.B.Thrombo-ASS und viele Schmerz- und Grippemittel enthalten Acetylsalizylsäure,
also Aspirin) können die Blutungsneigung bei Operationen verstärken,
weil sie die Blutplättchen (die Thrombozyten) irreversibel, also für die
verbleibende Lebensdauer des Plättchens, an ihrer Aufgabe hindern - der
Aufgabe, Blutungen zu stillen, indem sie bei Blutungen und Gefäßverletzungen klebrige
Häufchen bilden, die die Wunde verschließen und zusammen mit roten
Blutkörperchen und dem im Blut normalerweise in gelöstem Zustand existierendem
"Klebstoff" Fibrin die Gefäße verschließen. Da nur ein Siebentel
aller Ihrer Blutplättchen täglich neu gebildet wird, dauert es also mehrere -
etwa 5 - Tage, bis die meisten Ihrer Blutplättchen wieder funktionsfähig sind
und Blutungen sofort stillen können - etwas, das der Chirurg sich wünscht, denn
eine blutende Wunde kann zum Problem werden.
Aber vielleicht haben Sie das Aspirin gerade deshalb verschrieben
bekommen, weil bei Ihnen die Gefahr besteht, dass ein wichtiges Blutgefäß auch
ohne Verletzung durch übereifrige Blutplättchen verstopft wird? Das ist etwa nach
Implatation eines Stents der Fall - also der Einpflanzung eines winzig
kleinen Röhrchens in ein verschlossenes Blutgefäß, um es wieder zu öffnen und
auch auf Dauer offen zu halten. Man macht dies sowohl am Herzen (an den
Koronargefäßen, also jenen Gefäßen, die das Herz mit Blut und Sauerstoff versorgen),
wenn Sie einen drohenden Herzinfarkt hatten, oder unter Angina pectoris
(Herzschmerzen durch vorübergehende Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff
aufgrund verengter Koronargefäße) leiden; aber auch an der Halsschlagader (der
Carotis), um einen Schlaganfall zu verhindern, oder an den Beinarterien, um die
"Schaufensterkrankheit" zu behandeln. Diese Stents sind so
zart und dünn, dass sie sich manchmal verstopfen, und dies kann zum Beispiel
einen schweren Herzanfall auslösen - deshalb erhalten Sie nach Einpflanzung
eines Stents lebenslang Aspirin, um dies möglichst zu verhindern! Aber auch
andere Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Gefäßverschlüsse haben, erhalten
vorbeugend Aspirin - zum Beispiel Diabetiker, zumindest jene die
gleichzeitig auch einen erhöhten Blutdruck oder einen anderen Risikofaktor haben, oder Menschen die schon einen
Herzinfarkt, Schlaganfall oder Gefäßverschluss überstanden haben oder unter Angina
pectoris leiden. Sie alle sind beim Weglassen des Aspirins also
gefährdet.
Es gibt aber auch Patienten, bei denen man mit gutem Gewissen verlangen
kann, 5 Tage vor Operationen kein Aspirin zu nehmen: etwa jene, die Aspirin
(oft in einem der vielen frei erhältlichen Schmerz- und Grippemittel)
gegen Grippe oder Schmerzen einnehmen; oder jene, die
Aspirin nur "auf Verdacht hin" entweder aus eigenem Antrieb nehmen (weil sie
darüber gelesen haben oder der Schwager es auch nimmt...) oder weil es ihnen
der Hausarzt oder Internist "rein prophylaktisch"
verschrieben
hat - diese Menschen können und sollen Aspirin vor Operationen
pausieren - und
ehrlich gesagt gibt es auch keinen gesicherten Grund, warum sie es
nachher
wieder nehmen sollten, denn in der Prophylaxe bei Menschen mit geringem
Risiko gibt es statistisch mehr Nachteile (Magenreizung,
Blutungsneigung) als
Vorteile.
Somit gilt also: wenn Sie Aspirin wegen eines schwerwiegenden Grundes
nehmen, lassen Sie es nicht einfach weg weil der Chirurg es Ihnen so
anordnet - nehmen Sie Kontakt mit jenem Arzt auf, der weiß warum sie das
Medikament nehmen, und fragen Sie ihn nach seiner Meinung. Wenn ohnehin nur
ein Zahneingriff, eine Operation an der Haut, oder eine Staroperation geplant
ist, haben moderne Chirurgen und Zahnärzte ohnehin nichts dagegen, dass Sie
Aspirin weiter einnehmen; wenn Ihr Arzt anders denkt, können Sie ihn ja
wechseln. Unmöglich ist eine Operation nur bei Eingriffen am Nervensystem (Hirn
und Rückenmark) und an inneren Organen, bei denen eine Blutstillung nicht
möglich ist - hier muss überlegt werden, ob der Eingriff unvermeidbar und
unaufschiebbar ist, dann muss das Aspirin in diesem Fall eben weggelassen
werden - wenn Sie einen Stent im Herzen haben, sollte die nächste Herzstation
mit Herzkatheter nicht zu weit weg sein, dann kann man schlimmstenfalls einen
verschlossenen Stent wieder eröffnen. Wenn bei Ihrer geplanten Operation ein
mittleres Blutungsrisiko bestehen, etwa wie bei einer Hüft- oder Knieoperation,
ist das weitere Vorgehen "Verhandlungssache" - es gibt immer mehr
Operateure, die Sie auch unter Aspirineinnahme operieren werden, etwa alle
Orthopäden auf "meiner" Abteilung (Orthopädisches Zentrum am Otto
Wagner-Spital in Wien). Man wird Sie freilich darauf hinweisen, dass es
eventuell zu vermehrten Blutungen, Blutergüssen, vielleicht auch (selten!) zu
einem höheren Verbrauch an Blutkonserven kommen kann. Ist eine Operation unter
Aspirin nach Meinung Ihres Chirurgen nicht möglich, gilt das oben für
Operationen am Nervensystem Gesagte. Sollten Sie das Aspirin aber nur wegen
Schmerzen, Grippe oder allgemeiner "Vorbeugung" einnehmen, lassen Sie
es 5 Tage vor der OP weg.
Noch eine Stufe heikler ist das "Superaspirin" Plavix
(Clopidogrel;
gibt es auch schon als Generikum, dann ist im Namen meist, aber nicht
immer,"Clopido" und/oder "Gre" zu finden) und sein noch stärkerer
Bruder Efient (Prasugrel) - deren
Wirkung auf die Blutgerinnung ist nämlich noch wesentlich heftiger und länger
anhaltend als die von Aspirin, und bis auf "Kleinigkeiten" wird man
wohl nichts unter Plavixeinnahme operieren, außer man hat keine Wahl,
weil ein akuter Notfall vorliegt; in dieser Situation kann man sich aber
mittels Thrombozytenkonzentraten, also Blutplättchen von Blutspendern,
behelfen, wenn tatsächlich starke Blutungen auftreten sollten. Heikel ist die
Situation mit diesen beiden Substanzen auch deswegen, weil in den meisten
Fällen ein "harter" Grund für Ihre Einnahme vorliegt - man
verschreibt sie vorwiegend in Situationen, in denen man wegen eines
Gefäßverschlusses ernsthaft besorgt ist. Hier sind die besonders modernen
"Drug Eluting Stents" (das sind besonders moderne, innen mit
einer speziellen Substanz beschichtete Stents, die meist in den
Herzkranzgefäßen eingesetzt werden) gefährdet, und zwar besonders im
ersten halben Jahr. Patienten mit Drug eluting stents ("DES")
müssen daher unbedingt ein Jahr lang (in manchen Fällen auch länger) Plavix
gemeinsam mit Aspirin (man nennt das "duale Plättchenhemmung")
einnehmen, um eine Stentthrombose (plötzlicher Verschluss des Stents und
damit des Herzkranzgefäßes, kann zum Infarkt führen) zu verhindern. Eine solche
Stentthrombose ist zwar ein sehr seltenes Ereignis (etwa 1% aller
Patienten pro Jahr), aber die Erfahrung hat gezeigt, dass dann wenn diese
seltene Komplikation auftrat ihre Ursache fast immer das Weglassen der
Plavixtabletten in den Tagen zuvor war. Wenn es irgendwie geht, sollte
daher in den ersten Monaten nach einer DES-Stentimplantation, womöglich während
der ersten 12 (zumindest aber während der ersten 6) Monate, jede nicht lebenswichtige Operation
verschoben werden. Danach kann man dann (allerdings unter weiterer Einnahme
von Aspirin) die Operation durchführen. Bei der zweiten Art von Stents, den
nicht beschichteten, reinen Metallstents ("bare metal stents")
braucht man das Plavix nur 1 Monat lang einzunehmen (wieder in
Kombination mit Aspirin, welches nach Absetzen des Plavix lebenslang
weitergegeben wird) - sollte also bei einem Patienten zum Zeitpunkt der
Stentimplantation schon bekannt sein, dass er bald eine Operation (zum Beispiel
Hüftprothese) benötigen wird, kann der Kardiologe schon vorsichtshalber einen
bare metal stent implantieren (oder auch ganz auf die Implantation eines Stents
verzichten, und das verengte Gefäß entweder zu diesem Zeitpunkt ganz in Ruhe
lassen oder nur aufdehnen, ohne einen Stent zu implantieren). Wurde
allerdings ein bare metal stent im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms
(schwerer Angina-pectoris-Anfall, der ohne ärztliches Eingreifen zur Eröffnung
des verschlossenen Gefäßes zum Infarkt geführt hätte) implantiert, muss ebenfalls
1 Jahr lang Plavix oder Efient eingenommen werden, da dies den Richtlinien
der Nachbehandlung des akuten Koronarsyndroms entspricht.
"Bridging": manchmal wird entgegen obiger Ratschläge einfach
Aspirin und auch Plavix pausiert und statt dessen eine vorübergehende Therapie
mit Heparinspritzen (einer gerinnungshemmenden Substanz) eine
"Brücke" für die Zeit rund um die Operation gebildet. Leider ist nicht
erwiesen, dass dies wirklich nützt, denn die Mechanismen der
Plättchenhemmung durch Aspirin, Plavix und Efient sind völlig verschieden
von der Wirkungsweise des Heparins; außerdem müsste man wenn überhaupt die
volle gerinnungshemmende Dosis von Heparin verabreichen (natürlich nicht
unmittelbar rund um die Operation, aber in den Tagen davor und soweit von der
Wunde her möglich auch danach), was sehr selten geschieht, meist erhält der
Patient die in diesem Fall nur symbolisch wirksame "prophylaktische"
Dosis, die man normalerweise rund um Operationen zur Vermeidung von
Beinvenenthrombosen gibt (also beispielsweise nur 40mg Lovenox einmal täglich -
die voll wirksame, zum Bridging aber wie erwähnt vermutlich auch nur wenig
wirksame Dosis wäre etwa bei einem 80kg schweren Patienten entweder einmal täglich
120mg oder zweimal täglich 80mg). Das "Bridging" sollte also nicht
als Krücke verwendet werden, um die obigen Empfehlungen zu umgehen.
Plavix in anderer Indikation: manche Patienten erhalten Plavix nicht aus
so schwerwiegenden Gründen wie etwa ein Patient mit DES im 1.Jahr nach der
Implantation, sondern als Ersatz für Aspirin, entweder weil Aspirin
nicht vertragen wurde oder weil es zu schwach wirksam war (wenn beispielsweise
ein Patient nach einem Schlaganfall vorbeugend Aspirin erhielt, und dann trotzdem
einen weiteren Schlaganfall hatte). In diesen Fällen gilt alles bezüglich des
Pausierens von Aspirin Gesagte, nur dass Plavix wenn überhaupt dann eben eine
ganze Woche (und nicht nur 5 Tage) vor dem Eingriff abgesetzt werden
muss.
Marcoumar (Phenprocoumon) und Sintrom (Acenocumarol), im Ausland
auch Coumadin (Warfarin) sind eine gänzlich andere Gruppe oft verordneter
gerinnungshemmender Substanzen (sie bilden zusammen die Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten
und unterscheiden sich untereinander nur in der Schnelligkeit ihrer Wirkung,
wobei Sintrom das "schnellste" und Marcoumar das
"langsamste" ist). Auch unter laufender Marcoumar/Sintromtherapie
ist eine Operation (außer Hautoperationen, Zahnziehen, Staroperationen
und dgl.) nicht möglich, da die Blutgerinnung sehr stark gehemmt wird. Die
Wirkung ist so stark, dass diese Patienten ihr Medikament nicht nach einem
einheitlichen Schema einnehmen können, sondern für jeden Patienten eine
individuelle Einnahmevorschrift erstellt wird, die wöchentlich bis monatlich
durch Gerinnungsmessungen im Labor (oder durch Selbstmessung durch den
geschulten Patienten) neu justiert wird. Ist die Wirkung nämlich zu stark,
können auch ohne Verletzung gefährliche Blutungen auftreten; ist sie zu mild,
wirkt das Medikament nicht vorbeugend gegen Thrombosen und Embolien
(das sind Verschlüsse der Venen bzw. der Arterien). Es gibt viele Gründe,
warum ein Patient Marcoumar/Sintrom einnehmen muss: die häufigsten
sind Vorhofflimmern und bestimmte Beinvenenthrombosen, die heikelsten
sind Patienten mit künstlichen Herzklappen aus Metall. Es hängt also
sehr vom Grund der Marcoumar/Sintromverordnung (also von der
"Indikation") ab, ob Marcoumar/Sintrom für die Dauer einer Operation einfach
pausiert werden kann, oder ob ein Bridging mit Heparin (das
hier im Gegensatz zur Anwendung bei Aspirin- und Plavix/Efientpatienten
durchaus seinen festen Platz hat, weil Marcoumar und Heparin auf ähnliche Weise
in die Gerinnung eingreifen) angeraten wird. Die größte Notwendigkeit für ein
echtes (also nicht nur mit symbolischer Minidosis) Bridging mit Heparin in
voller therapeutischer Dosis (natürlich nicht am Operationstag, da muss
pausiert werden, und zwar 24 Stunden vor dem Eingriff beginnend, postoperativ
kann die therapeutische Dosis erst frühestens 48 Stunden nach dem Eingriff
gegeben werden, bis dahin nur die prophylaktische Dosis !) besteht bei
Patienten mit künstlicher Herzklappe in Mitralposition (das ist die
Herzklappe, durch die das Blut in die linke Herzkammer strömt) und bei Patienten mit älteren
Modellen künstlicher Klappen in Aortenposition (jene Klappe im linken
Herzen, durch die das Blut aus dem Herzen in die Hauptschlagader fließt). Am wenigsten gefährdet sind Patienten,
die Marcoumar/Sintrom wegen eines Vorhoffflimmerns bei sonst gesundem Herzen
und ohne vorangegangenem Schlaganfall und ohne Zuckerkrankheit erhalten haben,
hier kann ruhig eine Woche pausiert werden ohne Heparinspritzen zu geben. Ein
mittelgroßes Risiko stellen Patienten dar, die wegen schon mehr als 12 Monate
zurückliegender Beinvenenthrombose Marcoumar erhalten, sie können, müssen aber
nicht mit der prophylaktischen Heparindosis behandelt werden.
Sie als
Patient sollen dies jedoch nicht entscheiden, und auch nicht blind die
Anweisung des Chirurgen bezüglich einer Einnahmepause befolgen,
sondern sich mit einem in dieser Frage bewandertem Arzt (meist der, der
Ihnen Marcoumar/Sintrom primär verordnet hat) absprechen. Wenn dann eine
Einnahmepause gemacht wird, sollte sie bei Marcoumar 1 Woche vor dem Eingriff
betragen, bei Sintrom genügen 3 Tage Pause. Unmittelbar vor der Operation
muss dann jedenfalls noch eine letzte Gerinnungsmessung erfolgen, um
sicherzugehen dass die Wirkung von Marcoumar/Sintrom hinreichend geschwunden
ist - wegen der individuellen Unterschiede gibt es nämlich immer wieder
Überraschungen bei der Wirkdauer.
scheibelhofer@internist.at
Erklärung: über
diese Homepage (Anbieterkennzeichnung, einige warnende Worte,
etc.)
