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Vorhofflimmern bei der Routinekontrolle des Schrittmachers entdeckt - was tun?                       

Die folgenden Erörterungen stellen meine private Meinung zum angesprochenen Problem dar; sie versuchen zwar, unvoreingenommen die vorhandenen wissenschaftlichen Daten darzustellen, es ist aber durchaus möglich, dass ich daraus unrichtige beziehungsweise auf den konkreten Einzelfall nicht anwendbare Schlüsse ziehe; es gibt auch durchaus angesehene Kollegen, die aus den vorliegenden Ergebnisse völlig andere Schlüsse als ich ziehen. Diese Seite soll daher nur der allgemeinen Information dienen und keinesfalls das Gespräch mit dem behandelnden Arzt ersetzen, da der Laie oft die in meinem Artikel angesprochene Problematik in Bezug auf seinen eigenen, individuellen Fall nicht richtig einschätzen kann und somit ohne ärztliche Begleitung falsche Schlüsse ziehen könnte, die eventuell zu gravierenden gesundheitlichen Folgen führen.


Viele moderne Schrittmacher besitzen eine Funktion, die es erlaubt, das Memory des Schrittmachers abzufragen und festzustellen, ob seit der letzten Pacemaker-Kontrolle (und sei sie auch schon viele Monate her ) eine Rhythmusstörung aufgetreten ist. Der Patient trägt also einen automatischen Eventrecorder mit sich, und der Arzt erfährt Dinge, die ihm bisher unbekannt waren - dies bringt nicht nur Vorteile, sondern stellt uns vor schwierige medizinische Entscheidungen (und Entscheidungen in der Medizin haben heute immer auch einen rechtlichen Kontext).

Diese Situation ist nicht selten: zunehmend kommen Patienten in unsere Ordinationen (ich bin Internist mit Herz/Kreislaufschwerpunkt, und habe mit Kollegen in Wien gesprochen und gefunden, dass sie die gleiche Erfahrung gemacht haben) die bei der Routinekontrolle des Schrittmachers erfahren, dass sie laut Abfrage des Schrittmachers mehr oder weniger häufige, und mehr oder weniger lang anhaltende, Phasen von Vorhofflimmern zeigten. Die Patienten hatten nie Beschwerden, und das normale EKG zeigte nie Vorhofflimmern.

Die Frage mit der die Patienten zu uns geschickt werden lautet: Marcoumareinstellung (oder Behandlung mit NOACs) ja oder nein?

Vielfach hört man die Meinung, das sei eine einfache Frage: wenn der Patient Vorhofflimmern hat, ist er laut Studien gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden, da sich im flimmernden Vorhof mangels effektiver Kontraktionen Blutgerinnsel bilden können, und diese können sich losreißen und durch die Halsschlagader ins Gehirn geschwemmt werden und dort einen Schlaganfall verursachen. Deshalb gibt man dem Patienten das Blutverdünnungsmittel Marcoumar (oder die neuen oralen Antikoagulantien wie Pradaxa und Xarelto oder Eliquis, jetzt NOACs - novel oral anticoagulants - genannt, um die Bildung eines Gerinnsels im Vorhof zu verhindern und damit dem Schlaganfall vorzubeugen.

Da allerdings auch Marcoumar (und die NOACs) Nebenwirkungen hat, und in einem sehr kleinen Prozentsatz der Patienten sogar eine Hirnblutung mit der Folge eines noch schwereren Schlaganfalls auslösen kann, wählt man nur jene Patienten für diese Behandlung aus, bei denen das statistische Risiko der Nebenwirkungen geringer als die Gefahr des Schlaganfalles bei Nichtbehandlung ist. Um dies festzustellen, gibt es ein Bewertungsverfahren, einen "Score", der die Entscheidung leitet. Dieser Score hat den Namen "CHADS2", weil er folgende Begleitumstände des Patienten jeweils mit 1 bzw. in einem Fall 2 Punkten bewertet:
Man bildet die Summe aller Punkte, die auf einen Patienten zutreffen, und erhält dann den "Score" - und ist dieser höher als "1", wird in den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) die Gabe von Marcoumar empfohlen, da dann das jährliche statistische Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, über 2% liegt und somit höher als das Risiko ist, durch Marcoumar eine schwere Nebenwirkung zu erleiden.
Die Risiken sehen so aus:

bei einem CHADS2- Score

Dieses Risiko kann nun mit Blutverdünnern (OAK, orale Antikoagulantien; bei uns meist Marcoumar oder Sintrom, in den USA Warfarin) zwar nicht auf null gesenkt werden, aber um 50% bis 60% gesenkt werden; dies wirkt sich natürlich bei einem höheren CHADS2-Score stärker aus, da beispielsweise eine Reduktion des Risikos von 1,9% (CHADS2-Score 0) nur eine absolute Risikoreduktion von ca. 1% bedeutet, bei einem Risiko von 5,9% die Reduktion aber fast 4% beträgt.

Man erkauft sich diese Reduktion des Schlaganfallrisiko durch OAKs allerdings durch eine erhöhte Blutungsneigung, diese beträgt durchschnittlich 2% bis 3% schwere Blutungsereignisse jährlich, insbesondere 0,2% bis 0,5% Blutungen im Hirn, welche meist schwere Folgen (Tod oder großer Schlaganfall) haben. Bei Patienten mit zusätzlichen Risiken (wie sie leider gerade bei Patienten mit hohem CHADS2-Score häufiger sind) kann die Blutungsgefahr unter OAK auch deutlich höher sein - auch dafür gibt es einen Score, sein Akronym ist HAS-BLED (Hypertension, anormale Leber/Nierenfunktion, Stroke-Vorgeschichte, Blutungsereignisse in der Vorgeschichte, labile Gerinnungswerte, Alter über 65, Drogen - gemeint sind Alkohol oder blutungsfördernde Medikamente, etwa NSAR, eine Gruppe von Rheumamitteln).

(Es gibt schon einen neueren Score, den CHA2DS2-VASc-Score, der eine Unterscheidung nach Geschlecht und weiteren Faktoren vornimmt und für die genauere Risikoabschätzung bei Patienten mit einem Score von 0 oder 1 dient; und es gibt neue in dieser Indikation schon zugelassene Medikamente, die vielleicht Marcoumar einmal ersetzen werden und bei denen eine günstigere Relation von Wirkung und Nebenwirkung zu bestehen scheint, aber im heutigen klinischen Alltag ist dies noch nicht relevant und würde unsere Diskussion verkomplizieren, ich übergehe sie daher zu jetzigen Zeitpunkt, das ist der Juli 2011).

Es gibt daher Ärzte, die sagen: wenn mein Patient ein Vorhofflimmern hat, und sei es nur eine oder mehrere Episoden im Schrittmachermemory, und er hat mindestens 2 Punkte im CHADS2 - Score, dann muss er entsprechend den Richtlinien Marcoumar erhalten; gäbe ich ihm kein Marcoumar und erlitte der Patient einen Schlaganfall, wäre dies auf mein nicht leitlinienkonformes Verhalten zurückzuführen. Ein Blick auf die bisherige Studienlage und die Leitlinien zeigt aber, dass diese Frage sehr komplex ist und derzeit noch keine klare Richtlinie, was im Einzelfall zu tun ist, vorliegt:

2002 zeigte Gillis, dass Vorhofflimmern im gespeicherten Schrittmacher-EKG eher die Regel als die Ausnahme darstellt: bei 231 Schrittmacherpatienten trat in 68% der Patienten, die den Schrittmacher wegen einer Sinusknotenerkrankung erhalten hatten, und bei 37% der Patienten deren Indikation ein AV-Block war,  Vorhofflimmern auf - die mittlere Zeit die von der Implantation bis zur ersten Flimmerepisode verstrich war durchschnittlich nur 21 Tage.

2003 untersuchte Glotzer in einer Zusatzstudie zur MOST-Studie an 312 Patienten erstmals einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von "atrial high rate events" (AHREs) im Schrittmachermemory und dem Auftreten von Schlaganfällen und Tod. Sie definierte dabei alle vom Schrittmacher gemeldeten Tachykardien von mehr als 5 Minuten Dauer als AHREs; diese Zeitdauer stammt aus der Arbeit von Pollak, der 2001 an Hand von paralleler Aufzeichnung des  EKGs  aus dem Vorhof (intraatriales EGM) und Abfrage des Schrittmachermemories verifizierte, ob der Schrittmacher bei seiner Beurteilung von Vorhofarrhythmien korrekt war oder nicht - und hier fand sich eben, dass Episoden mit einer Frequenz über 250 pro Minute und einer Dauer über 5 Minuten verlässlich echte Tachyarrhythmien waren, kürzere jedoch oft Artefakte darstellten. Beim Vergleich jener Patienten, die diese Bedingung erfüllten (also Vorhoftachycardien irgendeiner Dauer von mehr als 5 Minuten hatten) mit jenen, die diese Bedingung nicht erfüllten, erlitten die Patienten mit Tachykardien 2,5 mal mehr Insulte und Todesfälle als jene ohne solche Episoden. Nicht geprüft wurde, ab welcher Zeitdauer der AHREs die Insult- und Todesrate anzusteigen begann - alle Episoden die obige Bedingungen erfüllten zählten gleich. 

2005 analysierte Capucci die Frage, welche Zeitdauer von Vorhofflimmern erforderlich war, um Schlaganfälle vermehrt auftreten zu lassen, genauer: er teilte seine 725 Patienten in 3 Gruppen - jene "ohne" AHREs  (auch Capucci akzeptierte ausdrücklich die 5-Minutengrenze die Pollak postuliert hat, daher bedeutet auch bei ihm "keine AHREs" eigentlich "keine AHREs über 5 Minuten Dauer"), die zweite Gruppe sind Patienten mit AHREs in einer Dauer zwischen 5 Minuten und 1 Tag, die dritte Gruppe hatte Arrhythmien mit einer Dauer, die 1 Tag überstieg. Die Grenze "1 Tag" ist insofern willkürlich gewählt, als sie sich einfach aus der technischen Spezifikation der verwendeten Medtronic-Schrittmacher ergab, die ihre Auswertung nach einzelnen Tagen gliedern. Über 70% der Patienten zeigten im Follow up (die mediane Dauer war 22 Monate) Vorhofflimmern von mehr als 5 Minuten Dauer - allerdings war ein Aufnahmekriterium in die Studie eine Anamnese von Vorhofarrhythmien, das Ergebnis erstaunt daher nicht. Interessanter die Verteilung der 14 Schlaganfälle die beobachtet wurden: Patienten mit einer Vorhofflimmerdauer von mehr als 1 Tag hatten 3mal mehr Insulte als jene mit keinen oder weniger als 1 Tag dauernden Episoden, die war statistisch signifikant - aber zwischen der Gruppe ohne AHREs und jener mit Arrhythmien mit einer Dauer unter 1 Tag bestand kein Unterschied.

2009 unternahm Taya V.Glotzer  in der TRENDS-Studie einen weiteren Versuch, die zeitlichen Relationen zwischen vom Schrittmacher gemeldeter Arrhythmiedauer und Auftreten von Schlaganfällen zu präzisieren. 2486 Patienten wurden durchschnittlich 1,4 Jahre lang beobachtet; AHREs wurden diesmal nicht erst ab einer Mindestdauer von 5 Minuten gezählt, sondern lediglich als mindestens 20 Sekunden währende Episoden mit einer Frequenz von mindestens 175/Minute definiert (dies ist die Standardeinstellung des verwendeten Medtronicschrittmachers; Medtronic trat auch als Sponsor dieser Studie auf). Es erfolgte auch eine alternative Berechnung der Resultate nach Ausschluss aller Events unter 5 Minuten, dies veränderte aber die Kernaussage der Studie nicht. Es zeigte sich , dass der Medianwert aller AHREs in dieser Population 5,5 Stunden betrug, und zum Zweck der statistischen Prägnanz wurde dieser Wert als Trennlinie zwischen Patienten mit "niedriger" und "hoher" Flimmerbelastung ("Burden") festgelegt. Wie bei Capucci fand sich wieder das gleiche Bild: Patienten ohne AHREs und solche mit niedriger Burden hatten wenige, jene mit hoher Burden (also nach der Definition dieser Studie: über 5,5 Stunden pro Tag) hatten mehr Insulte - wenn auch die Gesamtzahl der Insulte in dieser Studie erstaunlich gering war. Patienten ohne AHREs und jene mit AHREs unter 5,5 Stunden hatten eine jährliche Insultrate (inklusive TIAs) von 1,1 %, dagegen war diese Rate bei Patienten mit insgesamt über 5,5 Stunden Vorhofflimmern an mindestens einem Tag 2,4%. Die sich daraus ergebende Risikosteigerung der Patienten mit Arrhythmien über 5,5 Stunden betrug somit das 2,2fache, was aber mit einem p von 0,06 noch nicht signifikant war, wohl wegen der geringen Anzahl der Ereignisse (bei einem durchschnittlichen CHADS2-Score der Patienten von 2,2 hätte man ja bei einem VH-Flimmerkollektiv mit 4% Ereignissen gerechnet).

2010 wurde bei der AHA 2010 eine von der Schrittmacherfirma St.Jude gesponserte Studie namens ASSERT vorgestellt, die von Dr. Jeff Healey  an 2451 SM-Patienten und 129 ICD-Patienten durchgeführt wurde.  Alle Patienten waren älter als 65 und hatten eine Hypertonie, jedoch bisher kein dokumentiertes VH-Flimmern. Drei Monate nach der Implantation wurde das Schrittmacher-Memory abgefragt und alle AHREs mit einer Frequenz über 190/min und einer Dauer von mindestens 6 Minuten wurden vermerkt; dann wurden die Patienten prospektiv 2,5 Jahre auf das Auftreten von embolischen (cerebralen und peripheren) Ereignissen beobachtet.  Innerhalb der 2,5 Jahre entwickelte ein Drittel der Patienten (34,5%) AHREs von über 6 Minuten Dauer!

Die Publikation erfolgte im Jänner 2012 im New England Journal of Medicine und ergab, dass Patienten, die in den 3 ersten Monaten nach Schrittmacherimplantation AHREs aufwiesen, in der Folge häufiger Embolien zeigten - allerdings in starker Abhängigkeit von der Dauer der AHREs:

Healey teilte die Patienten mit AHREs in 4 Quartilen entsprechend der Dauer der längsten AHRE ein und kam zu folgender Einteilung der Risikoerhöhung hinsichtlich Embolien (welche allerdings wegen zu geringer Fallzahl nicht signifikant war):
Ein gleichzeitig erschienenes Editorial von G.Lamas  mit dem Titel: "How Much Atrial Fibrillation Is Too Much Atrial Fibrillation?" versuchte, diese Ergebnisse in den Kontext klinischer Entscheidungsfindung zu stellen, verglich die Resultate mit denen der TRENDS-Studie, und kam zu dem Schluss: "...until clinical trials targeting the population with short, asymptomatic episodes of high atrial rate are carried out, the current evidence simply does not address the question of whether treatment with warfarin or other anticoagulants is justifiable for the asymptomatic patient who has had a 6-minute episode of atrial fibrillation. For now, therefore, I will continue to turn to the now-venerable CHADS2 score, consider applying it to patients with asymptomatic episodes of atrial fibrillation lasting for hours, and make a clinical judgment about the need for anticoagulation. "

Eine weitere ähnliche von St.Jude gesponserte Studie der gleichen Firma (RATE Registry) läuft noch bis 2014.


 All bisherigen Studien sind freilich Beobachtungsstudien, die keine wissenschaftliche Auskunft über den Nutzen einer Behandlung der AHREs etwa mit OAK oder NOACs geben können. Erst 2015 sollen die Resultate einer randomisierten Therapiestudie namens IMPACT (von Biotronik gesponsert) erscheinen, die Hinweise zu Therapieentscheidungen liefern könnte.

Zum heutigen Zeitpunkt kann man also aus der Tatsache, dass bei einem Schrittmacherpatienten, der bisher kein manifestes Vorhofflimmern zeigte, bei der Schrittmacherkontrolle von der Telemetrie des Schrittmachers eine oder mehrere Episoden von Vorhofflimmern (eigentlich AHRE) gemeldet werden, keine generelle Indikation zur Gabe von Marcoumar oder anderen OAK ableiten. Offenbar sind diese AHREs nicht einfach mit paroxysmalem Vorhofflimmern, das einen anerkannter Grund zur Antikoagulation darstellt, wenn ein entsprechender CHADS-Score erreicht wird, gleichzusetzen.  Insbesondere hat die Dauer der Episoden offenbar große Bedeutung, und es ist noch nicht klar, ab welcher Vorhofflimmerbelastung die Nachteile der OAK-Gabe geringer als ihre Vorteile sind.

Auch die Autoren der zitierten Studien betonen immer wieder, dass aus ihren Studien noch keine eindeutige therapeutische Konsequenz gezogen werden kann:
 Und - vielleicht am wichtigsten für alle unter uns, die sich streng an die Leitlinien halten wollen, und deshalb meinen, jeden durch die Schrittmacherabfrage "entlarvten Vorhofflimmerer" gleich antikoagulieren zu müssen - auch die ESC-Leitlinien haben schon eine Stellungnahme zu diesem Problem bereit:
Somit betrachten die Leitlinien Vorhofflimmern von mehr als 5,5 Stunden pro Tag als Risiko, und legen nahe, über therapeutische Konsequenzen bei diesen Patienten nachzudenken (allerdings ohne sich ausdrücklich für eine OAK-Therapie bei allen Patienten mit über 5,5 Stunden AHRE an einem Tag auszusprechen, wenn der CHADS2-Score über 1 liegt); der Arzt muss daher im Einzelfall abwägen, ob er dem Patienten eine OAK-Therapie nahelegt, er muss seine Gründe dem Patienten darlegen, und der Patient sollte dann selbst entscheiden, ob er der ärztlichen Empfehlung folgt. Ein Hauptmotiv für mich, die vorliegende Internetseite zu verfassen, lag gerade darin, auch einem interessierten Laien die Informationen vorzulegen, die wir zum jetzigen Zeitpunkt zur Verfügung haben.

Wenn wir die obigen Studien und Leitlinien in einer Zeitlinie zusammenfassen wollen, ergibt sich somit,

Definitive Antworten auf die Frage, ob die OAK-Gabe bei diesem Patientengut auch die Prognose verbessert, sind  frühestens 2015 aus der IMPACT-Studie zu erwarten; bis dahin muss der Arzt im Einzelfall unter Berücksichtigung der oben angeführten Studien und in Abstimmung mit den Patientenpräferenzen (welche nach entsprechender Aufklärung des Patienten erfragt werden müssen) eine Entscheidung treffen.      

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